导读神经内科脑洞之12：甲状腺相关性眼病优质回答有一天，病房里来了这样一位56岁男病人，西安本地人，门诊诊断：“复视原因待查，高血压病，糖尿病”。最近我收了好几个复视病人，...

今天运困体育就给我们广大朋友来聊聊华西甲状腺潘,希望能帮助到您找到想要的答案。

神经内科脑洞之12：甲状腺相关性眼病

神经内科脑洞之12：甲状腺相关性眼病

优质回答有一天，病房里来了这样一位56岁男病人，西安本地人，门诊诊断：“复视原因待查，高血压病，糖尿病”。最近我收了好几个复视病人，对复视很感兴趣，去看病人的时候，护士正在给他做入院评估，于是我先把病人的资料拿到办公室。

资料还没有看，我先冥想一会儿。

一个56岁的男病人，为什么会出现复视呢？一个复视的病人，可顺着肌肉→神经肌肉接头→核下神经→核→核上性进行分析，则从定位方面考虑，病因可以是：

肌肉疾病：眼外肌本身的病变如肌炎等；

神经-肌肉接头：重症肌无力等；

眼动神经（动眼、滑车、外展神经）：血管性（糖尿病）等；

眼动神经核及核上性：血管性（脑梗死）等；

定性方面，先奉上我钟爱的歌诀~

        肿瘤、炎性、血管病；

        外伤、代谢、和变性；

        感染、遗传、中毒明。

其中有些定性（如肿瘤、血管病）需要借助辅助检查判断，但是有些方面就要在问病史的时候专门去问病人，如是否饮酒（好酒之人若出现Wernicke脑病可有眼外肌麻痹，此病人是西安人，中老年男性，说不定应酬挺多）、有无甲状腺疾病（会出现眼外肌症状）、有无头部外伤（滑车神经可单独受损）、有无面瘫（周围神经病中的MFS可有眼外肌麻痹）、有无肢体麻木无力（脑血管病、周围神经病），有无意识障碍、共济失调（Wernicke脑病），等等。发病的缓急对判断疾病的定性帮助很大，不过这个方面在采集病史时自然就会问到，此处不详述。

这时我拿出了患者给我的资料，是外院做的眼眶CT和头颅核磁共振，先看一看眼眶CT：

我去，左眼下直肌怎么比右眼粗这么多，这是啥情况？赶紧看看矢状位：

看来的确是左侧下直肌有问题。我又看了看头颅核磁共振，头颅MRI和MRA都还可以，不像是血管病引起来的。

我想起之前一个重症肌无力病人查出甲亢，当时内分泌科医生来会诊的时候，我问：甲亢可以出现这种眼睑下垂吗？她说：甲亢导致的眼病一般是眼睑挛缩，或者表现为眼外肌粗大。

眼外肌会粗大，这个病人不就是吗？病人入院时只带来了片子，其他的资料（包括影像学报告、病历）都没带，看来问病史的时候要好好问问甲状腺的问题。

于是我又去病房采集了病史：

男性患者，56岁，主因间断视物成双4月入院。

4月前无明显诱因逐渐出现间断视物成双，光线刺眼或晨起后症状明显，光线较暗或休息后症状好转，无晨轻暮重、上睑下垂，无眼痛、头痛，无肢体麻木无力等，但上述症状仍然逐渐加重，曾经至外院就诊，自诉甲功正常，具体诊断患者说不清，治疗效果不佳，故来我院就诊。

接着我给病人进行了查体：双眼睑无下垂，左眼上视不到位，双眼向前平视、向左、向右、向上、左上、右上等方向均有视物成双（虚像位于实像右上方），右侧眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射均灵敏，余无明显阳性体征。

根据患者复视的虚像、实像位置关系，我复习了红玻璃试验：

查体符合左眼上直肌麻痹。

咦，左眼上直肌？可是眼眶CT提示是左眼下直肌有问题呀？我一时摸不着头脑。

这时，我的同事少宁提醒我：会不会是下直肌的病变导致眼球上视不到位？

对呀，没错！一般来说，我们在神经科遇到的眼肌麻痹，都是哪条眼肌麻痹，眼球就在哪个方向运动不到位，这种惯性思维套住了我。但是！如果左眼下直肌出现病变导致功能异常，比如它的长度固定、无法拉长，一样可以导致左眼上视不到位。

可是，如果是甲状腺相关眼病，为什么会这种情况呢？

第二天早上教授查房，一眼就看出患者的左侧眼球突出：

我再仔细一看，左眼真的有点突出！教授见多识广，这个体征我没有看出来，还是自己见的病人太少了，以后要加强眼力的锻炼，争取做到“一眼识别”。

这时病人又拿来了一些外院就诊资料，具体如下：甲功：仅甲状腺过氧化物酶抗体升高（125.2IU/ml），余甲功正常；眼科检查：左眼框压+，上转受限+，双眼上睑退缩+，伴复视，眼底未见异常；眼眶CT：1.右侧基底节区腔梗；2.左眼球前突，下直肌增粗，Grave's眼病不除外，请结合临床。这时再看看外院的门诊病历，原来之前诊断考虑过“甲状腺相关性眼病，限制性斜视”。

患者入院后复查了甲功十项（仅有甲状腺过氧化物酶抗体升高，结果为336.1U/ml（0-78）），完善甲状腺超声、海绵窦及眼眶MR平扫+增强等检查，排除了我们神经内科相关疾病，依然考虑为“甲状腺相关性眼病”可能性大，完善检查后尽快安排病人出了院，建议眼科、内分泌科进一步就诊。

回家我查了查甲状腺相关性眼病的资料，贴在这里，和大家共同学习， 以下图片可能引起不适，非医者请慎入 ！

甲状腺相关性眼病（thyriod-associated ophthamopathy, TAO）是由多种自身免疫性甲状腺疾病引起的眼部损害。根据本病的病因和临床发现，甲状腺相关性眼病曾有多种命名，如Graves眼眶病、浸润性眼病、内分泌性突眼、恶性眼球突出、甲状腺眼病、Graves眼病等。而眼科学者为了强调本病与甲状腺功能的关系，又将甲亢伴有眼病的称为Graves眼病型，将甲状腺功能检测正常而仅有眼病的患者称为眼型Graves病。1991年，Wall和Weetman提出Graves眼病应称为甲状腺相关性眼病，因有较多研究表明，本病可发生于不同甲状腺功能状态的患者中，包括甲亢和亚临床甲亢（如Graves病）、甲减（如桥本甲状腺炎）及甲状腺功能正常者，后者在眼病随诊过程中可出现甲状腺功能的异常。

目前认为TAO是一种自身免疫性疾病，绝大多数TAO患者伴有明确的自身免疫性甲状腺疾病，引起TAO的特异性抗原目前仍未确定，但逐渐增加的证据表明在眶周的前脂肪细胞或成纤维细胞上游TSH受体（TSHR）的表达。某些甲状腺功能正常的TAO患者，常规检查血清中可无任何一种甲状腺自身抗体存在，但在随访过程中可出现与自身免疫相关的甲状腺疾病。

TAO有三种主要的病理变化：①眼球后间隙中脂肪组织和结缔组织水肿、浸润、体积增大；②眼外肌肌炎，表现为淋巴细胞浸润、肌纤维水肿、断裂、坏死、眼外肌体积增大；③球后组织体积和眼外肌体积增大使眼球向前移位，眼球突出。后者是缓冲球后压力增加的一种适应性变化，但其缓冲能力又受眼外肌和眼眶的限制。眼睑肌和眼外肌的增大及纤维化使眼肌自身活动存在障碍，引起眼睑挛缩和复视。眼睑挛缩和眼球突出共存，最终压迫视神经引起视神经病变。眼眶局部炎症及眶部引流障碍，引起球结膜水肿和眶周水肿。

TAO的症状主要有：畏光、流泪、异物感、眼痛、复视、视物模糊、视力下降、失明等。TAO眼部体征在不同患者或同一患者的双眼可表现不一，大多双眼受累，也可单眼受累，主要体征如下：

①眼睑位置异常： 是TAO最早出现的主要体征之一。

（1）上睑挛缩伴下落迟缓：当上睑缘在角膜缘处或上方为上睑挛缩。正常人向下看时，上睑随之下移，而TAO患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移/下落缓慢，因此眼向下看时睑裂也变大，原因是Müller肌和提上睑肌受累产生下落功能差。二者同时存在时，对TAO才有诊断意义。

（2）下睑挛缩：下睑缘在角膜下缘1-2mm时为下睑挛缩，其可反映眼球的突出程度。

（3）凝视：上眼睑病变或肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用，故患者瞬目反射减少，呈凝视状态，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者也经常见到。

（4）亦有急性上睑退缩的病例，可能由于交感神经受刺激，或循环的儿茶酚胺增多加重其严重性所致。

②眼部软组织受累： TAO患者的眼部软组织遭受炎性细胞浸润时，其血管充血扩张、通透性增加、组织间液体增多；但主要是组织间隙糖胺聚糖类物质沉积明显增加，组织中吸收了大量水分。这两种因素加在一起，使眼险、结膜充血变红，眼脸、结膜、泪腺、眼眶软组织肿胀。

③角膜受累： 是TAO的常见并发症，可分为浅层点状角膜炎、上角膜缘角膜结膜炎、暴露性角膜炎或角膜溃疡，其中最严重的是角膜溃疡伴继发感染。

④眼压升高： 我国正常人眼压为10~21mnHg，眼压升高指眼压测值大于21mmHg。24%的TAO患者有眼压升高，大多数高于22mmhg但低于30mmhg。TAO发生眼压升高主要有两方面的因素：

（1）水肿增粗的眼外肌对眼球壁可产生直接压迫，而当发生限制性眼肌病变时，眼球在向眼肌运动受限的对侧转动时又可加重其对眼球壁的压迫。一些学者认为，若TAO患者眼球向下或向上凝视时眼压上升4mmhg即提示存在限制性眼肌病变。因此应注意观察不同注视野眼压的变化。

（2）眼肌及眼眶内结缔组织肥大、水肿，致使眶压增加。眶压增加到一定程度可导致上巩膜静脉压升高，使房水流出阻力增加而致眼压升高。TAO患者的眼压升高有其独特的临床特点，应与原发性青光眼相鉴别。临床上一般不必治疗，但需要密切观察，定期随访眼压的变化，以避免对视功能的损害。

大部分患者经过对TAO的积极治疗（如激素或放疗），眼压可下降。对于眶压升高、眼球高度突出、角膜暴露的高眼压患者，则应先行眶减压术。

⑤眼外肌病（我关注的重点来了！）： 眼外肌的炎性浸润、肿胀、紧缩和瘢痕致眼球活动受限并引起复视，初期阶段为间歇性发作，病变持续进展时成为恒定性复视。其早期症状之一是不能持续长时间阅读，或阅读时视力疲劳和不舒服；另外，患者眼球快速运动有感觉视物模糊的倾向，当水平和垂直运动后再固视时出现暂时视物模糊，这可能是眼外肌的增大导致眼球快速运动和复位的能力减退或不协调。早期临床症状与垂直肌受累有关，早晨和下午眼眶肿胀明显时，患者使用垂直肌易出现症状，睡倒床上阅读需强迫使用垂直肌就发生复视，在病变早期复视出现在白天几个小时，患者能告诉复视出现的小时数。当眼病进展时，患者极度向周边看时有恒定复视，以后复视逐渐向中心飘逸，最后复视角进行性加大，出现持续复视。当病变严重进展时，患者第一感觉眼眶胀满感，后来发生眼球转动时疼痛，病变更严重时全天复视加重。也有一些患者眼外肌病明显，但限制性运动对称，中心区很少有复视，因为眼球运动没有离开轴位（中心位）。严重甲状腺眼外肌病除眼球前突、移位影响患者容貌外，影响更大的是复视，患者看任何一个物体都成双影，造成头疼、眼胀，生活、学习、工作极端困难。影响较次的是双眼集合功能下降，看近或阅读不能持久，持续阅读时患者感眼胀痛、头昏，类似青光眼的临床表现。其可表现为：（1）眼球突出及不全脱位；（2）眶尖拥挤综合征和压迫性视神经病变等。

TAO常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，眼外肌轻度受累者临床不易确定，CT或MRI检查可显示出眼外肌长大。垂直肌受累比水平肌更易受累。下直肌受累最常见，占60%，依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%。但眼外肌病变通常为双侧，多条眼外肌增大并不少见。在甲状腺病患者中外斜视不多见。如果出现外斜视，就要考虑是否存在重症肌无力、炎性肌肉变化或者其他肌瘤（如转移瘤或束性病变）。

CT和MRI对眼和眼眶疾病诊断上的作用是相辅相成，互相补充。两种方法均可以准确测量眼外肌的厚度、眼球突出度以及眶内精细解剖结构的变化。MRI成像在显示病变的位置、形态方面与CT相同。MRI能直接三断面成像，对眶内容、视神经及视交叉等软组织的分辨明显优于CT，且病变肌肉的信号根据病变不同时期，信号强度有所不同。但因为MRI对骨质及病灶钙化的显示还不尽如人意，对眼球及眼睑运动所致的伪影还未根本克服，至今MRI还不能根本取代CT。

① CT（轴位及冠状位）特点 ：显示肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚，肌腱不增大。TAO临床可根据患者复视、眼球运动受限、眼球移位、眼眶CT扫描证明眼外肌增大者占93%。TAO眼眶CT扫描时不能只作轴位扫描，否则容易将单眼的下直肌增大误认为眶内肿瘤，作冠状扫描后方可得出正确诊断。

这是TAO患者与正常人的眼眶CT对比：

TAO眼外肌肥大CT影像学有如下特征：

①眼外肌肌腹肥大，肌腱不受累：

②眶内脂肪增多、体积增大、眼球前突：

③单独直肌肥大时，轴位影像酷似眶尖肿瘤：

④眶尖处肥大眼外肌压迫视神经，引起视神经病变，视神经增粗：

⑤眶内壁向内移位，呈现“细腰瓶”样改变：

⑥眼上静脉扩张，眶脂肪内点、线状弧形密度增高影：

⑦泪腺肿大：

② MRI特点 ：TAO的临床过程可分为两个阶段，不同阶段对药物治疗的回归不同，许多研究者发现，根据MRI的T2WI的信号强度可评价甲状腺相关眼病的活动度以及推测药物治疗的预后。当病程较短，病变处于活动期时，眼眶组织内淋巴组织浸润刺激成纤维细胞产生亲水性的糖胺聚糖（GAG）大量增加，GAG结合大量水引起组织水肿/体积增加，而增厚的眼外肌中的水含量增加，则引起T1/T2时间延长，T2WI肌肉信号强度增高。随着病程的延长，炎症减轻，组织中水分的减少，眼外肌和眼眶内组织的纤维化，T1WI、T2WI信号强度降低。病程的晚期，肥大的眼外肌和眼眶内组织的纤维化而到静止期时，肥大的肌肉T2WI信号强度不增高或降低。短反转时间反转恢复（STIR）序列能够选择性抑制脂肪高信号，消除后者对眼肌水肿的干扰，从而强化炎性区域，研究表明STIR信号与TAO活动性有关。有研究将MRI检查所见与临床资料结合得出结论：高信号强度比率和正常大小肌肉说明早期病变；高信号强度比率和肌肉肿大表明后期活动性病变；肌肉肥大伴低信号强度比率提示为晚期静止性病变。因此，MRI可以显示眼外肌纤维化的程度，并且与对照比较眼肌的STIR信号强度增高者对肾上腺皮质激素有明显反应。动态增强MRI提示，活动期病人中信号达峰时间明显增大下直肌的强化率、清除率和上直肌的清除率明显高于非活动期病人，与CAS临床活动性评分有良好的相关性，而慢性期和稳定期TAO病人的眼外肌强化较正常人明显下降，推测其原因为微循环受损及纤维结缔组织增生，造成滤过压减低。

①TAO的诊断标准： 1995年 Rartly等综合了各种TAO的诊断标准的特点后，提出了较为全面的TAO诊断标准如下：

（1）眼睑挛缩：原位注视时，上睑缘在角巩膜缘或，并合并以下之一：a.甲状腺功能异常或调节异常；b.眼球突出（在正常上限，一般≥20mm）；c.视神经功能障碍（包括视力瞳孔反射、视野或色觉异常，无原因可解释）；d.眼外肌受累（限制性眼肌病变或影像学显示眼外肌肥大）。眼部体征可为单眼或双眼，在排除其他原因时可作出诊断；

（2）无眼睑挛缩：诊断TAO必须有甲状腺功能异常或调节异常，并合并有眼球突出或功能障碍，或眼外肌受累之一，并排除其他引起类似体征的原因。

②TAO的鉴别诊断：

（1）眼睑挛缩的鉴别诊断 ： 主要有神经源性、肌源性或机械性原因疾病所致眼睑挛缩，有时需要与神经科、眼科及内科医生共同讨论以明确诊断。

上睑挛缩 主要与神经源性疾病，如中脑疾病、脑积水、Parinaud综合征、第三脑室神经损伤或神经动脉瘤、 Marcus Gunn综合征；使用拟交感神经药物；先天性异常；上脸下垂手术或眼睑重建手术后异常等鉴别。

下脸挛缩 主要与脑神经病变、老年性下眼睑皮肤松弛、外伤性损伤、炎症后病变、先天性异常、眶骨骨折修复后及特发性下眼险挛缩鉴别。

（2）眼球突出的鉴别诊断： 主要与眼眶内和鼻窦的各种肿瘤、感染和非感染性炎症、血管异常、先天性或全身性疾病鉴别，这些疾病均有其自身的特点，可伴有眼球突出或眼肌肥大但无眼睑挛缩，根据病史和体征可鉴别。

（3）眼外肌肥大的鉴别： 主要与颈动脉海绵窦瘘、眼眶肌炎和炎性假瘤、眼眶感染、眼肌本身病变、眶内肿瘤（淋巴瘤、白血病、转移癌、横纹肌肉瘤等）、 Wegener肉芽肿等鉴别。这些疾病可引起眼外肌肥大和眼球突出，但临床有原发病的症状、体征、病理、实验室检查指标和影像学特征，且无眼睑挛缩和迟落等TAO体征，应详细分析病史，仔细体检作出鉴别诊断。

大多数TAO患者（约60%）仅有轻微的、非进展性眼征，其中2/3常有自发性缓解趋势，可不必给予特殊处理，仅15%的TAO患者病情可进一步加剧，需给予必要的治疗。临床上目前一般根据TAO的严重度分级和临床活动性评分来判断TAO是否需要治疗，并选择治疗方法。

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看完了这么多，回过头想一想，明白了TAO的原理，就明白了为什么会称之为“限制性斜视”，这个名词实在是太贴切啦！

虽然TAO并不是我们神经内科的疾病，但是作为神经内科的专科医生，我们一定要注意识别该病、排除神经科问题，然后建议患者及时进一步眼科及内分泌科就诊。

推荐几篇文献，有助于眼部体征的鉴别：

1.杜军辉，王雨生. 2010. 重视眼球突出的鉴别诊断. 中国实用眼科杂志. 28(2):105-110

2.姚晓新，李瑞，张小妮. 2002. 突眼的CT诊断与鉴别诊断. 现代医用影像学. 11(2):63-65.

3.潘叶，孙丰源， 宋国祥. 2001. 眼肌肥大的诊断与鉴别诊断. 中国实用眼科杂志. 19(5):452-454.

4.金亚明，王育文，王鹏赟. 2005.眼外肌肥大的影像学诊断意义. 中国实用眼科杂志. 23(11):1238-1242.

参考书目及文献：

1.熊炜主编，《甲状腺相关性眼病：个体化综合诊断治疗》

2.李凤鸣、谢立信主编，《中华眼科学》

3.陈家伦主编，《临床内分泌学》

4.张守信著，《应用神经解剖学》

5.骆永恒，李亚军. 2015. 甲状腺相关眼病活动性的影像评估. 国际医学放射性杂志. 38(3):224-227.

有甲亢的人能活多久？

优质回答得甲亢的人能活多久与其治疗情况、是否发生并发症等因素都有关系，不可一概而论。一般情况下，甲亢在经过及时治疗后，病情是可控的，本身不会对患者的寿命造成影响。但如果患者出现甲亢性心脏病或出现甲亢危象等情况，则有可能会发生猝死等严重后果。如果发现甲亢，应配合医生积极治疗，如药物治疗、同位素治疗、手术治疗等。

甲状腺被切除能打疫情疫苗吗？

优质回答甲状腺切除后是不建议打新冠疫苗的。

甲状腺切除术后要服用甲状腺素片进行治疗，在服药期间是不能打新冠疫苗的。甲状腺切除术是针对甲状腺结节或者是甲状腺癌的治疗方案，做过手术之后都需要长期服用甲状腺素片，这种情况是不能打新冠疫苗的。

新冠疫苗是有禁忌症的，比如发热患者、急性传染病患者或者是过敏体质的人是不能打新冠疫苗的。不过只要甲状腺功能是正常的，这种情况是可以注射新冠状病毒疫苗的，注射疫苗期间避免上呼吸道感染，不发烧，多饮水，密切观察变化，甲状腺手术以后要按时口服优甲乐，不能突然停药。

乳头状甲状腺癌手术切除右侧甲状腺后,PET 检查发现双肺部有2-3MM多发小结节是什么原因？是不是癌转移的情

优质回答建议到正规医院核医学行放射性131碘治疗，去除残留甲状腺组织，并进一步检查血清甲状腺球蛋白Tg，行131全身显像等来评价病情。

西川华西医科大学附属一院核医学科是国内最早开始甲状腺癌放射性131碘治疗的单位，并设有正规放射性防护病房。可前去找病房组潘明志教授就诊。

为什么甲状腺手术时全麻复合颈丛神经阻

优质回答哎~我是局麻做的手术，那个痛啊，祝你妈早日康复！ 1 部位麻醉 部位麻醉主要有局部麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。部位麻醉可以抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应。1.1 高血压病人选择神经阻滞须谨慎 首先阻滞须完全，并配以适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高。尤其是甲状腺手术选择颈丛阻滞时，易引发高血压，因此，重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞。轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞时，可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉。咪唑安定用量宜控制在每小时0.025～0.05mg/kg之间，同时密切观察呼吸，以免发生呼吸抑制。 1.2 椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显 下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞时，要注意容量补充，避免血压过度下降。硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降。同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药。 2 全身麻醉 除短小手术外，大多数高血压病人手术，以选择全身麻醉较为安全。目前全麻大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于控制术中高血压，尤其是异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用。然而，吸入麻醉药也能产生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象的冠状动脉扩张、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血。低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全。静脉麻醉药中异丙酚对心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少。咪唑安定会产生轻度全身血管扩张和心排血量下降。异丙酚和咪唑安定对心率影响均不明显。小剂量异丙酚和咪唑安定用于高血压病人麻醉对控制血压有一定益处。异丙酚单次注射>2mg/kg，咪唑安定单次注射>0.1mg/kg，也可能会引起血压明显下降 〔5〕 ，应予以避免。芬太尼对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢。肌松药中除潘库溴铵会引起心率增快外，阿屈库铵、维库溴铵对心血管系统均无明显影响。因此，高血压病人麻醉以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应。诱导用量，咪唑安定0.025～0.05mg/kg，异丙酚1～2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，维库溴铵100μg/kg或阿曲库铵250μg/kg。维持用药异丙酚每小时1～4mg/kg。吸入麻醉0.5～1MAC，芬太尼与肌松药间断注射。对血压偏高者还可单次加用氟哌利多2.5～5mg，但应避免使用氯胺酮。因为氨胺酮可使血压升高，心率增快，从而增加心肌耗氧量，故高血压病人一般不宜使用氯胺酮。高血压病人施行全身麻醉时，应掌握好麻醉深度，麻醉过深可引起低血压。麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应激反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，易引起血压升高，心率增快 〔6〕 。 3 联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点;又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。局麻药的种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整麻醉维持中所起作用而不同。在胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激，因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因，用较低浓度（0.25%～0.375%）单独或与低浓度利多卡因混合使用。在中上腹部手术，如胃、脾、肝、胆、胰等手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。根据病情及手术对麻醉的要求，如病人体质衰弱、循环功能不稳定等，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻醉药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应，又可避免或减少对循环功能的扰乱。一般在硬膜外阻滞首先给予试验量局麻药，肯定有效或平面达到所需范围，然后进行全麻诱导。用药种类和时机同前述联合诱导，但用药剂量应适当减少，尤其是在硬膜外阻滞平面已达所需范围，循环功能有一定程度的抑制，同时视情况，不用或少用心血管功能抑制作用较强的药物如硫喷妥钠等。此外，局麻药吸收后可增强静脉麻醉药的作用。全麻醉维持可依据病情、手术种类、手术过程中刺激强弱变化、全身麻醉在麻醉维持中起主导还是次要作用，可灵活采用静脉麻醉药-镇痛药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-肌松弛药、静脉麻醉药-镇痛药-吸入麻醉药-肌肉松弛药、静脉麻醉药-吸入麻醉药-肌松弛药等联合用药方式，以静吸联合用药更为常用。依各药的药效学和药动学特点，静脉用药可连续输注、连续靶控输注或间断注射。吸入麻醉药同样可间断吸入或连续低浓度吸入。静脉麻醉、镇痛、吸入麻醉药和（或）肌肉松弛药用量应明显减少，有些情况下甚至可不用阿片类镇痛药。中上腹部手术如以硬膜外阻滞起主导作用，则只需浅全麻醉保持病人能耐受气管导管、意识消失、无术中知晓，关腹时即可停用全麻药，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮肤缝合。 4 注意事项 全身麻醉诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠，以减轻对循环功能的抑制，但在某些特殊情况也可利用两者峰效应的重叠来减轻气管插管时的心血管反应。硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药以减少麻醉的波动，使其更平稳。 充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全麻用药均需相应减少。在整个手术过程中，硬膜外阻滞和全身麻醉谁占主导地位，不是一成不变的，根据病情、手术需要等变化可作相应调整。麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等，进行合理的联合。 5 优缺点 5.1 优点 硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激和减轻应激反应 〔7〕 ，但其又是不完善的麻醉，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等，平面过高或过广可抑制呼吸循环，有时肌肉松弛不佳。静脉或静吸复合全麻可使病人意识消失、无记忆、肌肉松弛、控制呼吸保证有效通气，但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。硬膜外阻滞复合全麻可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳 〔8〕 。（1）明显减少硬膜外和全麻，尤其是全麻的用药量，减少不良反应。（2）清醒迅速、拔管早，术后躁动发生率低。（3）方便术后硬膜外镇痛，利于病人康复。（4）对心血管的有利影响是降低气管插管时心血管反应，降低心脏作功和耗氧，稳定循环功能，减少血压波动。 5.2 缺点 操作较复杂，对心血管有潜在抑制作用，易出现血压下降。 6 气管插管高血压的预防 实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应。目前尚无一种方法可以完全预防插管时高血压反应。根据具体情况可实施的方法有 〔9～11〕 :（1）喉部和气管内充分的表面麻醉，但须等5min才能生效;（2）插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。不仅可防止插管后的高血压反应，而且还可避免颅内压升高，一般无不良反应，但有时效果不确切。（3）麻醉诱导前1min1～2mg硝酸甘油滴鼻。据报道不但有明显的预防效果，而且有利于防止心肌缺血。（4）气管插管前尼卡地平15～20μg/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg。（5）气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。 7 拔除气管导管时高血压的预防拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。 综上所述，高血压病人的麻醉选择应根据手术种类、疾病严重程度及合并症情况来选择，目前多采用全身麻醉;术中加强监测并进行相应处理，切忌千篇一律。 参考文献 1 刘力生，龚兰生.中国高血压防止指南.高血压杂志，2000，8:94-102. 2 谢荣.麻醉学.第三版.北京:科学出版社，1994，612-613. 3 孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学.北京:中国医药科技出版社，2001，909-913. 4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，862-864. 5 Mackengien N，Grant IS.Comparision of the new emulsion for immulaton of propofol with methohexitone and thipentone for imduction of anesthe-sia in day case.Br J Anaesth，1985，57:125. 6 钱燕宁.手术应激反应的新概念-神经免疫内分泌学说.国外医学·麻醉学与复苏分册，1995，16:193-195. 7 Shapiro JH，Cahen NNS，Lofland GL.Thoracic sympathectomy via the epidural route blunts pulmonary vascular response to stimulation in piglets.Anesthesiology，1990，73:308. 8 赵国庆，王显春.不同麻醉方法对高血压病人围手术期血浆中4种神经肽的影响.临床麻醉学杂志，2003，1:11-13. 9 张秉钧.高血压病人外科手术时的几个问题.中国实用外科杂志，2000，20:196-197. 10 江静，吴言涛.高血压病人腹部外科手术531例临床分析.中国实用外科杂志，2001，21:280-282. 11 孟凌新，张秉钧.心血管病人非心脏手术时围手术期处理.中国实用外科杂志，2000，20:205-207. 作者单位:014040内蒙古包头包头铁路医院麻醉科 资料来源：/cooperate/qk/journal/27/02/2005-06-08-69345.shtml

朱迅两度患癌，为什么要质问亲生妈妈？

优质回答我的身上曾经遍体鳞伤，但伤口长出的却是翅膀。

我们总以为，眼中看到的就是全部，可在认识到朱迅后，方才知人果真有“千面”。台前，她是光鲜亮丽的美女主持，可在台下，她独自一人艰难抗癌，时至今日，还在和命运作斗争。可作为朱迅的亲生妈妈，为何却不闻不问？

异国他乡，独自一人在医院

出生在北京的朱迅，在文艺方面格外有天赋。14岁主持央视少儿频道的《我们这一代》，15岁主演电影《摇滚青年》，在娱乐圈初露锋芒。17岁时，因为父母工作的原因，她跟着父母一起来到日本生活。

初到日本，朱迅想去日本亚细亚日语学校学习日语，可却被开学的第一笔学费难倒了。在家庭无力开支的情况下，朱迅靠着清扫厕所的工作半工半读，勉强得以继续上学。两年后，凭借着优异的成绩，她考上亚细亚大学。

在校期间，她积极参与广播协会，还未毕业就被日本电视台正式录取。之后的六年，她在日本电视台过得风生水起，成了唯一一个在日本拥有固定节目的中国籍主持人，被日本新世界中文电视台评为“在日杰出华人”。

看着如此顺利就获得成功，可背后却藏着朱迅无数的痛苦和眼泪。当初为了攒够巨额的学费，朱迅不分昼夜的打工挣钱，年纪轻轻就被诊断出患了血管瘤。不知轻重的她，仅仅想着节省手术费，便选择了私人小诊所，可没料到手术失败了。

没办法，她只好选择去大医院就诊。在住院期间，朱迅非常渴望母亲来看看她。苦等了几日，终于等来了母亲，可一切发生的都和她想象中的格外不同。母亲来后，她本想着述说一番委屈，可什么话都没说出口，母亲就走了。

从进门到离开，她把提着的半个西瓜放在病床前，和医生简单咨询了病情后，就以工作忙为由提前走了。躺在病床上的朱迅，看着只待了半个小时就离场的妈妈，心痛到无以复加。异国他乡，明明身边有父母，她却感觉自己孤苦无依。

多年后的节目中，朱迅回忆着当时的心酸，说到“我疼得吐不了籽儿，我就把籽儿咽下去。然后夜里疼醒，饿了就再吃一口”。承受着身体和心灵的双重打击，这一场病痛的经历让朱迅久久难忘，至今仍是记忆犹新。

但幸好，当时她靠着自己一个人挺过来了。在日本有了主持人这个固定工作后，朱迅就再也不用为钱担心了。可尽管生活条件十分优越，可她还是会习惯性地攒点钱，以备不时之需。钱，成了她当时认为最有安全感的东西了。

事业有成，却再度患病

尽管在日本她过得很好，可身处异国他乡，她时刻惦记着要回到祖国的怀抱。1999年，朱迅放弃了在日本的成就，毅然归国从零开始。当得知中央电视台《正大综艺》在对外招聘主持人时，朱迅紧紧抓住这次机会，脱颖而出。最后，她以第一名的优秀成绩，被正式录取为中央电视台国际部的节目主持人。

从小节目走向大制作，朱迅凭借着自己的努力越走越远。才刚过过不久，她就接下了央视大型直播晚会主持人一角。本着实力就是硬道理的老话，朱迅快速上手，成功在央视一众优秀的主持人中，闯下了自己的小天地。

在中央电视台，她不仅获得了事业上的成就，还找到了自己命中注定的另一半。2000年，朱迅在回国的第二年，就和主持央视《东方之子》的王志对上眼了。正处27岁的妙龄年纪，朱迅勇敢的和王志相恋了。

经过三年的恋爱长跑，2003年，两人携手跨进了婚姻的殿堂。婚后不久，就生下了他们唯一的儿子王法。此时，正值朱迅事业有成，家庭和谐美满之际，一切都在向着更好的方向往前走。可意外来时，总是这般不近人情。

2007年初，朱迅被查出得了甲状腺肿瘤，必须尽快手术。可责任心强的朱迅，在上手术的前一天，还在坚持录完自己的节目。工作完成后，同事潘教授和她拥抱了下，鼓励着说“朱迅，你真棒！”这一次，朱迅强忍住泪水说“潘老师，明天我就要住院了，不知能否回来，感谢您让我没有遗憾地离开”。

此次一别，不知还能否再见昔日的故人，朱迅心中万般不舍。伪装着乐观豁达，朱迅一直默默给自己打气“这只是个小毛病，很快就好”。可看着脸上藏不住担忧的丈夫，朱迅心里也在打颤。不知道这一次，那个女人会来吗？

妈妈，你还爱我吗？

甲状腺瘤其实要治疗也是有可能的，只是要切除声带。可对于一个主持人来说，声带就是她上战场唯一的武器，这让她如何舍得。可为了丈夫和儿子，她只能拼一把了。整个手术过程，远比她想象的简单的多。一觉醒来，一切都尘埃落定了。

手术很顺利，她也能正常说话，朱迅无时无刻不在感激命运的眷顾。从手术到后续康复，朱迅花了7年的时间休养。这期间，丈夫无怨无悔地辛苦照顾着她，儿子也因为妈妈生病变得格外懂事体贴。她想，她还是幸运的。

可7年的卧床休养，那个女人还是像年少时一般冷漠。经历过上一次手术后，其实朱迅是知道妈妈不会来照顾自己的，可也总是存着一丝丝侥幸心理，直到被现实彻底击垮。那个女人，终究还是不会管我的。

把身体休养好后，朱迅终于再次登上了央视舞台。欲火重生的她，在经历了种种苦难后，变得更甚从前。7度登上春晚舞台，朱迅和朱军、董卿、康辉和尼格买提站在一起也丝毫不怯场。和他们一样，她也发展到央视顶梁柱的地位了。

近年来，有一个综艺节目《夕阳红》，在其中朱迅就提起了自己的妈妈。从小到大，父亲作为新华社香港分社副总编辑、东京分社社长，常年出差见不到人。妈妈也工作很忙，所以在小时候的记忆里，她的童年时光只有姥姥陪着她。

随父母出国后，妈妈更是严厉要求她。初到日本，妈妈就直言家里不会给她任何帮助，一切都靠自己。为此，朱迅在节目中首次对着妈妈询问“妈妈，你还爱我吗？”问完后，她便一个人低下头，眼泪止不住的往出流。

而节目组，在看到朱迅的提问后，也去采访了另一个当事人，朱迅的妈妈。对此，她回复道“我并非不爱她，朱迅是我的骄傲。可朱迅和二女儿都有美满的婚姻，可大女儿孤身一人在国外无人照料，我放心不下”。这个答案，不知道朱迅是否买账吗？

结语

朱迅勤劳好学，靠着自己的努力在主持界站住了脚跟。可命运两度考验，让她遍体鳞伤。尤其是妈妈的冷漠，更让这个被病痛缠身的女人感到委屈和痛苦。人总说有妈妈是多么幸福的一件事啊，可朱迅，什么时候才能真正体会到这句话呢？

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